참 가 신 청 서

종로구청소년상담복지센터 프로그램 참가신청서(초등용)

종청-통합-006(3)                                                종로구청소년상담복지센터

이 름		태어난 날		성별	남/여
내가 사는 곳	동까지만 작성	학교-학년-반
친구들과 하고 싶은 것 1가지
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주 소	동까지만 작성	학교-학년-반
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<개인정보수집·활용 동의> 개인정보 수집 항목 이름, 생년원일, 성별, 거주지, 소속 2. 개인정보의 수집·활용 목적 프로그램 진행에 대한 안내 및 참고 참가자 관리를 위한 본인확인 및 개인식별 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관에 제공할 수 있음 3. 개인정보의 수집방법 프로그램 참가신청서 4. 개인정보의 보유 및 이용기간 수집 이후 5년(관계법령에서 정한 일정한 기간) 종로구청소년상담복지센터에서는 개인정보 제공자가 동의한 이용범위와 목적 이외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 위 내용의 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스제공 관련 불이익은 없습니다. 상기 본인은 위 1,2,3,4 항목의 내용을 확인하였으며, 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다. ▢ 동의 ▢ 동의하지 않음 20 년 월 일 신청인 : (서명)

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