학교 및 기관 연계프로그램 신청서

신청 학교 / 기관
학교/ 기관명			담당자		연락처	전화
						이메일
신청프로그램
프로그램명		일시 (년/월/일/시간)		학년	반	성별
						남(명)		여(명)

이상과 같이 종로구청소년상담복지센터에 연계프로그램을 신청합니다.

2018년   월    일

종로구청소년상담복지센터장 귀하

종청-통합-010(1)                                                      종로구청소년상담복지센터

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개인정보 수집 항목

소속, 이름, 연락처, E-Mail, 학교정보

2. 개인정보의 수집·활용 목적

프로그램 진행에 대한 안내 및 참고

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3. 개인정보의 수집방법

학교 및 기관 연계프로그램 신청서

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

수집 이후 5년(관계법령에서 정한 일정한 기간)

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상기 본인은 위 1,2,3,4 항목의 내용을 확인하였으며, 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인 정보 수집 및 활용에 동의합니다.

▢ 동의        ▢ 동의하지 않음

20   년     월     일

신청인 :                (서명)