[서식1]                                                              (앞 쪽)

서비스 연계 동의서

청소년인적 사항

이 름

생년월일

주 소

(연락처           )

연계기관

및

요청 서비스 내용

요청 기관

대상 기관

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	노동관서
□	국․공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	기타

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	노동관서
□	국․공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	기타

인계자                   (서명)

(소속, 성명)

인수자                  (서명)

(소속, 성명)

요청서비스 내용

위 본인은 보다 전문적인 상담·보호·교육·의료·자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 개인정보보호법 제22조에 따라 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

년         월        일

본인(또는 보호자) :                (서명)

관계(보호자의 경우) :

[서식1]                                                              (뒤 쪽)

필수 연계기관 및 연계서비스 내용

경찰관서

학교폭력(폭행, 모욕, 따돌림 등), 성폭력(강간, 추행 등) 범죄피해 신고접수 및 수사

2. 학교, 교육청

학교폭력긴급전화 117을 운영하고 있으며, 각 학교별로 상담실이나 교육청에서는 Wee 클래스, Wee스쿨 등을 설치하여 운영하고 있음

3. 청소년상담복지센터

청소년전화 1388

4. 지방, 고용노동청 및 지청

저소득층 취업성공 패키지, 직업능력개밸계좌제, 직장체험 등 프로그램 참여‧지원

5. 국공립의료원 및 보건소(정신보건센터)

6. 청소년 쉼터 등 보호시설