개인정보 수집・활용 동의서

종로구청소년상담복지센터는  송석복지재단이 종로구청으로부터 위탁받아 운영하는 기관으로,

종청-YC-010                                                          종로구청소년상담복지센터

내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 개인정보보호법(개정 2014. 3. 24, 법률 제 12504호)에 의거하여 개인정보를 수집・이용・제공함에 있어 아래와 같이 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

성명, 생년월일, 가족사항, 연락처, 주소지

상담 주 호소문제로 상담에 필수적인 사항(예: 학업/진로, 인터넷 게임중독, 가족관계 등)

□ 동의                                                □동의하지 않음

나. 이용목적

위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담

청소년상담복지센터에서 운영 프로그램 연계

재상담 요청에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년상담복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음

□ 동의                                                □동의하지 않음

4. 개인정보 보유 및 이용기간

취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 제약이 따를 수 있음을

알려드립니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

년       월       일

내담자:                  (서명)

종로구청소년상담복지센터 귀하